：在著名影视《天龙八部》剧中有这么一个情节：主角左胸口被袭击，却因心脏位于右边而逃过一劫……这样的影视桥段你一定不陌生，其离谱程度与当下的各类神剧有一拼，然而神剧中的主角，属罕见案例，笔者在现实中确实遇到了。

  近年来，随着环境污染和生活方式的改变，恶性肿瘤疾病的临床发生率呈逐年上升趋势。PICC置入简单易操作、使用起来更便捷，避免肿瘤患者反复穿刺的痛苦，并能将化疗药物直接送至大血管，来提升了化疗的安全性和临床疗效。右位心（亦称镜面人）是指心脏位于胸腔右边，其房室和大血管在镜中的位置与正常心脏相反，其中右位心伴内脏反位最为罕见，发病率约为 5/10 万[1]。我科成功为一名罕见的右位心患者置入PICC导管，置管过程顺利，定位准确，现将置管过程护理体会报告如下：

  患者，女性，63岁，因发现右侧乳腺肿物两月余于2021年10月14日入院。入院后完善相关检查，乳腺B超显示：右侧乳腺低回声结节，BI-RADS-US分级：4c类；胸部CT显示：考虑右侧乳腺恶性肿瘤，胸腹脏器镜像转位；心脏彩超显示：心脏位于右侧，心脏各结构连续完整；乳腺穿刺活检病理确诊浸润性导管癌。结合病史及辅助检查，诊断右侧乳腺恶性肿瘤，因化疗需求于10月20日利用血管超声联合腔内心电定位技术成功置入PICC导管，置管过程顺利，无并发症发生，于10月25日带管出院。

  ②因患者心脏解剖结构特殊，充分做好患者及家属心理沟通工作，告知其置管相关风险，取得患者及家属的理解和配合，缓解患者紧张情绪；患者与家属签署PICC置管同意书。

  超声提示：心脏形态结构与正常心影呈“镜面像”，心脏各结构连续完整正常，各心瓣膜柔软不厚，启闭良好，室间隔与左室后壁不厚，逆向运动。胸部X线提示：右位心。

  根据《静脉治疗护理技术操作规范》遵循血管可视化原则，运用血管超声联合腔内心电定位技术进行PICC置管。患者属罕见案例，确保导管选择、操作步骤、导管测量方法及尖端定位方法合理，置管物品和仪器设施齐全，以提高穿刺成功率。

  1)预测体表置入长度：患者平卧位左上肢外展与躯干呈 90°，充分暴露。测量肘窝横纹上10cm处的双上肢臂围。不采用传统方法测量至右胸锁关节[2]，以预穿刺点至左侧胸锁关节再垂直向下至第三肋间的距离为预置管长度，记录预置管长度为36cm。

  ①电极片反向放置方法（如下图）：将标有（RA）电极置于左锁骨下窝；（LA）电极置于右锁骨下窝；（LL）电极放置在右下腹肋弓下缘第五肋间[3]；记录常规心电图。

  ②当导管送入31cm时，鳄鱼夹导联线一头连接导丝，一头连接RA电极，监护仪上 ECG显示P波振幅逐渐增高；见P波振幅达到最高峰，心腔内电图显示P波呈负正双向时，回撤导管至P波最高峰值后再回撤1cm；即PICC尖端最佳位置，导管置入长度36cm，与体表外测量无误。

  1) 置管后24小时护理：由于该患者属于右位心，置管后24小时给予心电监护监测，严密观察心率及PICC穿刺点情况。24小时后常规更换敷料，保持局部清洁干燥。置管第二天开始利用握力球进行握拳动作，促进置管侧肢体的血液循环。

  2) 置管后日常指导：可从事一般性家务活动，可淋浴，如有浸湿应及时通知护士来更换。不可提超过5kg的重物，避免进行重体力及大范围手臂转动活动（如游泳、打球等）。衣服袖口不宜过紧，遵守“先穿后脱”原则，禁止盆浴、泡澡，禁止牵拉导管或者随意推送导管。叮嘱患者多饮水，每天饮水量约为2000mL；同时鼓励患者进行适当PICC功能锻炼，避免静脉血栓的发生。每7天到医院做导管的常规维护。

  镜面人右位心患者，一条“不走寻常路”的生命通道，国内外鲜少报道。右位心是由于先天因素导致，还在于心脏在胚胎发育的过程中产生了移位，导致心脏主体处于右侧胸腔，同时其他脏器也与一般的情况相反，犹如正常位置在镜中的映像。其大致上可以分为真正右位心、右旋心、心脏右移三种[4]。通过此案例，体会总结如下：

  1. 2021年INS指南推荐导管尖端最佳位置位于上腔静脉与右心房的交界处（CAJ）[5]。因右位心患者特殊的血管解剖位置增加了PICC 置管难度，在置管前需精准定位右心房和上腔静脉的解剖位置，本案例患者属于镜像右位心，运用超声联合腔内心电引导技术，规避了导管尖端位置不佳导致的并发症，确保PICC临床应用的安全性。

  2. 作为置管的专科护士应对特殊患者，应打破常规思维，站在对立的角度思考与操作，认真思考并做好穿刺中的每一个步骤，在临床实践中不断的提高自己。

  3. 而作为右位心患者，一定要重视体检，对自己的身体构造要有清晰认识。在就医时一定要将自己特殊的生理构造告知家属及医生，否则很容易引起误诊。

  [4].张永玉,李娜,倪正鑫.1例镜像右位心肿瘤患者行B超联合腔内心电技术引导PICC置管的护理体会[J].临床护理研究,2022,31(21):191-193.

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